–อุปัติเหตุ รถไฟชนรถเมล์ ที่เพิ่งเกิดขึ้น เรื่องเศร้าที่ไม่น่าจะเกิดขึ้น ถึงแม้ว่า ในทางการ จะมีมาตรการ การป้องกันต่างๆ ทั้ง สัญญาณ เตือน ทั้ง ไม้กั้น ทั้ง ธงแดง แต่ ความผิดพลาดก็ยังเกิด และ เกิดความเสียหาย
-เรื่อง ทำนองนี้ เกิดในทางการแพทย์ มากมาย ทั้งผ่าตัดผิดช้าง ผิดวิธี ในยาผิดชนิด ผิดคน ผิดขนาด หรือ ในคนที่แพ้ยา ก็ยังเกิดการให้ยาที่แพ้ หรือ ให้เลือดผิดกลุ่ม ฯลฯ ล้วนแต่สร้างอันตราย มีความเสียหาย และ บางครั้ง อาจถึงชีวิต…… ปัญหาในวงการแพทย์ หลากหลาย รุนแรง และ มีโอกาสเกิดบ่อยกว่า อุบัติเหตุรถไฟ มากมาย เพราะ จำนวนคนป่วย จำนวนครั้งที่มีการให้ยา หรือทำหัตถการกับผู้ป่วย จึงมีจำนวนครั้งมากกว่า เป็น ล้านๆ เท่า …. ด้วยเหตุนี้ ทางการแพทย์ จึงมีความพยายามในการป้องกันความผิดพลาด ป้องกันความเสี่ยง ในเกือบทุกๆ การกระทำที่จะทำกับผู้ป่วย หรือ ก่อนที่จะทำกับผู้ป่วย …. ลองมาดูกัน ว่าทางการแพทย์ ทำกันอย่างไร
-สิ่งที่ทางการแพทย์ ทำ คือ มีการทบทวน หรือ ทวนซ้ำ หรือ Read Back ในทุกขั้นตอนของการดำเนินการเพื่อความปลอดภัย เช่น ก่อนจะให้ยา หรือผ่าตัด จะถามชื่อคนไข้ + ถามวันเดือนปีเกิด(ป้องกันซื้อซ้ำกัน) ดูป้ายข้อมือ เลขประจำโรงพยาบาล ดูซ้ำคำสั่งแพทย์ ในการให้ยาหรือ หัตถการ ในห้องผ่าตัด จะมีการขอเวลานอก (Time out) ก่อน จะทำการผ่าตัด เพื่อยืนยันให้ทีม ผ่าตัด ทั้ง ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ พบาบาล ทราบตรงกัน ว่า กำลังจะผ่าตัดใคร ผ่าตัดอวัยวะใด วิธีไหน และมีข้อกังวลพิเศษ อะไรบ้าง … การกระทำทั้งหมด นี้ ทำแบบ เปิดเผย มีการพูดออกมาดังๆ ให้ได้ยินโดยทั่วกัน และ มีการยืนยันตอบรับ รับทราบว่าข้อมูลที่พูดออกมา ถูกต้องตรงกัน
-อีกหนึ่ง การกระทำที่มีการ Read Back หรือ ทวนซ้ำ ที่ต้องทำกันเป็นมาตรฐาน คือ การรับคำสั่งของแพทย์ทางโทรศัพท์ เมื่อ พยาบาล ได้ฟังคำสั่ง จะเขียนคำสั่งลงบนใบสั่งการรักษา และ อ่านข้อความนั้น ซ้ำ เพื่อให้ แพทย์ ผู้สั่งได้ยิน เมื่อทำการรักษาไปแล้ว แพทย์ จะกลับมาตรวจสอบว่า คำสั่งนั้นถูกต้องหรือไม่ พร้อมกับ เซนต์ชื่อกำกับ …. ในทำนองเดียวกัน การบอกผลการตรวจทางพยาธิอย่างด่วน(Frozen section examination)ทางโทรศัพท์ เพื่อให้แพทย์เจ้าของไข้ที่กำลังผ่าตัด ทราบผล เพื่อนำไปประกอบการรักษาต่อ จะต้องมีการทวนคำสั่ง เช่นเดียวกัน เพื่อให้แน่ใจว่า สิ่งที่ได้ยิน ตรงกัน และ ขณะเดียวกัน ตอน ทวนคำสั่ง จะต้องทวนให้ เสียงดังฟังชัด ทีมงานที่ร่วมกันอยู่ในห้องผ่าตัด ได้ยินเหมือนกัน ด้วย เพื่อป้องกันความสับสนของแพทย์
-มาตรการเหล่านี้ หากมองกรณีการเกิดอุบัติเหตุ รถไฟชนรถเมล์ จะเห็นว่า ไม่มีกระบวนการ Read Back หรือ ทวนคำสั่ง …. เวลาที่นายสถานี โบกธงแดง โบกเสร็จ ก็หันหลังกลับ ซึ่งไม่แน่ใจว่าต้องมีมาตรฐาน ในการตอบรับจากคนขับรถไฟหรือไม่ เช่น มีการกระพริบไฟ เป็นจังหวะ ให้ทราบว่า รับทราบ ว่า มีการโบกธงแดง ว่าให้รถหยุด หาก ไม่มี การสื่อสาร จะเป็นการสื่อสารทางเดียว ที่ สื่อสารออกไป อีกฝ่ายอาจจะไม่ได้รับทราบข้อมูลก็ได้ จึง เกิดเหตุดังกล่าว
-ถ้าไม่มี Read Back หรือ ทวนซ้ำ แนะนำให้ ผู้เกี่ยวข้อง ลองไปพิจารณาดูนะครับ