-ข่าวเรื่อง เครื่องบินที่ภูเก็ต ต้องเลื่อน flight และผู้โดยสารตกค้างจำนวนมาก ที่มีต้นเหตุจากผู้โดยสารเกิน 1 คน จนทำให้เครื่องบินต้องวนกลับมาจอดที่ท่า แทนที่จะได้ขึ้นบิน … เป็นเรื่องที่น่าสนใจ และ น่าศึกษาครับ
–การที่เครื่องบินไม่ยอมบินขึ้น เพราะ ผิดมาตรฐานการบิน ถึงแม้ผู้โดยสารจะเกินไปเพียง 1 คนก็ตาม … เขาทำถูกต้องไหม … ในความรู้สึกบ้านๆ เราอาจจะคิดว่า ก็แค่คนเดียว ทำไมต้องทำเป็นเรื่องใหญ่โตด้วย แค่ 1 ชั่วโมง ภูเก็ต สุวรรณภูมิ นั่งเบียดๆกันไปก็ได้ เหมือนขึ้นรถเมล์ เรายังยืนเบียดกันได้เลย … ท่านคิดยังไงครับ
-ชวนให้คิด กลับมาที่จุดเริ่มต้น … การได้โดยสารเครื่องบิน เป็นสิ่งที่อำนวยความสะดวกสุดๆ อย่างหนึ่งที่มนุษย์เคยมี แต่ เราก็รู้ว่า การผิดธรรมชาติที่ไปอยู่บนอากาศ มีความเสี่ยงอย่างมาก เพราะว่า ณ กลางอากาศนั้น หากเกิดเหตุสุดวิสัย ด้วยความสามารถของร่างกายมนุษย์เราจะทำอะไรไม่ได้เลย โอกาสรอดชีวิตมีน้อยมาก .. และด้วยความกลัวตาย เราจึงมีมาตรฐาน การบิน ที่สูง เรียนรู้และแก้ไข ปรับปรุงวิธีการต่างๆจนเราค่อนข้างมั่นใจว่า โอกาสผิดพลาดน้อย .. และ ผู้ให้บริการบนเครื่อง โดยเฉพาะนักบิน ตระหนักในความรับผิดชอบนี้อย่างสูงที่สุด ทุกคนถูกฝึกฝนให้มีความสามารถในการตรวจทาน ตรวจสอบ เฉลียวใจ และ พร้อมรับมือแก้ปัญหาอย่างดีที่สุด … คนกลุ่มถัดไป ที่ทำหน้าที่ใกล้เคียงกัน คือ บริกรบนเครื่อง ทั้ง สจ๊วต และ แอร์โฮสเตท ก็ตระหนัก และ ได้รับการฝึกไม่แพ้กัน … เป็นเรื่องที่ดี และ ถูกต้อง … การให้มีผู้โดยสารยืน จึงเป็นไปไม่ได้ เพราะ มันเสี่ยงเกินไป
–เรื่องนี้สอนเราว่า ในการทำงาน ทุกคนมีความสำคัญ ไม่ใช่เฉพาะนักบิน หรือ บริกร บนเครื่องบินเท่านั้น … คนที่ดูแลที่ gate, คนรับ check in, คนจองที่นั่ง หรือแม้แต่คนขายตั๋ว … ทุกคน อาจจะไม่ได้ตระหนักว่า ตนเองมีความสำคัญมากขนาดนั้น และ ปล่อยให้ระบบ สารสนเทศ เป็นคนชี้นำเราไป .. เหมือนอย่างที่หลายท่านเขียนวิจารณ์ แค่นับผู้โดยสาร เกินจำนวนที่นั่ง ก็ต้องเอะใจแล้ว ตั้งแต่ ก่อนปล่อยผ่าน gate เข้ามา .. แต่ในชีวิตจริง ในความเร่งรีบ โอกาสผิดพลาดเกิดขึ้นได้ … ในประดาความผิดพลาดที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด คือ Human error หรือ ความผิดพลาดจากมนุษย์ เพราะ มนุษย์ มีความเหนื่อยล้า มีความลำเอียง(bias) มีความเข้าข้างตัวเอง ได้มากครับ … การแก้ปัญหา ที่สำคัญ คือการป้องกันเชิงระบบครับ
-การมีเครื่องมือช่วย และ การเตือน ว่า ไม่ปกติ จะต้องถูกผูกไว้ในขั้นตอนการทำงาน … ระบบสารสนเทศ หรือ IT เป็นระบบที่โง่และขยัน ถ้าเราสอนอะไรมัน มันจะทำตามนั้นทุกประการ เราจึงต้อง สอนระบบ IT ให้ฉลาดขึ้น ด้วยการเรียนรู้ ทดสอบ และสร้างเงื่อนไข ที่ไม่ซับซ้อนเกินไป เช่นเมื่อมีการ นับจำนวนคน เกิน ก็ต้องเตือน เมื่อมีการใส่เลขที่ที่นั่งที่มีอยู่ก่อนก็ต้องเตือน และ ขึ้นชื่อผู้โดยสารที่มีอยู่แล้วให้ตรวจสอบ … แต่ การเตือนที่บ่อยเกินไป ก็จะทำให้คนละเลยเช่นกัน .. เราสังเกต ว่า เวลาทำอะไร แล้วมี pop up ขึ้นมามากเกินไป เราก็มักจะกด cancel หรือ กดให้มันผ่านไป เพราะอยากทำให้เสร็จเร็วๆ .. การเตือนในระบบ IT จึงต้อง คิด และ พิจารณาโดยรอบคอบ และ บางเรื่อง อาจจะเป็น การ lock หรือ ต้องเป็น การตรวจสอบซ้ำโดยคน 2 คน จึงจะให้ผ่านได้
-วิธีการมีเยอะครับ .. หลักสำคัญ 2 อย่างคือ human error เกิดได้ และ ทุกคน ทุกขั้นตอนมีความสำคัญ …. ทุกคน ในสายงาน ควรตระหนักเรื่องนี้ และ เราเองก็ต้องให้ความสำคัญกับทุกคน เพราะ การผิดพลาด ในจังหวะที่คนที่เราคิดว่าสำคัญน้อยที่สุด อาจจะสร้างปัญหาใหญ่แบบนี้ได้ครับ